分级诊疗并不是市场化改革后的制度创新成果，早在计划经济时期便已存在一系列的划区分级医疗制度：城市地区设有市、区医院和街道门诊部组成的三级医疗服务及卫生防疫体系，农村地区也建立了县、乡（公社）及村（卫生队）三级医疗预防保健网络。分流成败并不完全取决于医疗资源本身，除结构性视角外，代理人的自选择行动能力同样构成实现分离 均衡结果的重要前提。相对单位制时期较为成功的分流结果而言，目前的分级诊疗政策尽管已进行过多轮调整，效果却始终差强人意。

        一、单位制时期的就医流程情况

        与目前的分级诊疗制度不同，单位制时期的医疗服务是一项国家福利。个人的医疗费用基本由所在单位全额承担。相应地，为避免医疗资源滥用，国家采取了一系列制度以约束患者的自由就医行为，例如：单位职工产生就医需求时，必须遵守转诊程序，而是否有必要住院或转诊至更高一级的医疗机构，需要由相关医疗机构进行判断。个人如果越级就诊将得不到单位报销，甚至根本无法获得医疗服务。上述制度安排使得绝大多数城市居民可以就近得到基本的医疗服务，同时也确保了稀缺的优质资源得以用于重大疾病。

        到目前为止，以分级诊疗为研究对象的历史比较研究非常少。从信息甄别模型的视角出发，单位制时期分流效果较好的原因之一在于：彼时医疗行业处于垄断状态，这既满足了对患者（代理人）的参与约束，使其不得不进入分级诊疗过程，也使得国家医疗体系 （委托人）得以提供一套完备的合同（即覆盖范围全面的自选择集合）；另一方面，该时期限制患者流动的各项科层化安排也实现了自选择行动者主体的转换及行动者类型的缩减，实际参与就诊决策的代理人皆为“合格的自选择行动者”。虽然“就医分流”情境中涉及的待甄别对象（患者）理应是参与自选择过程的行动者，但单位制时期的制度安排实则剥夺了患者的自选择行动者身份，各级医院的医务人员扮演了连接患者与国家医疗体系的“中间代理人”。

        医学专业的培训经历和长期积累的问诊经验使得在自选择过程中发挥真实作用的行动者（各级医院的医生）相比普通患者而言对病情（私人信息）的了解程度更高；且通常情况下，医生比患者更加熟悉转诊流程、上级医院治疗能 力等制度安排（合同信息），能够更准确地将患者与合适的医疗机构进行匹配；最为重要的是，国家在赋予医生“医疗资源看门人”身份的同时，其实也创造出了一个“风险中性”的自选择行动者。

        相对于患者，医生能够更加冷静客观地应对疾病和诊断效果，基本上规避了因风险厌恶造成的非理性就医情况。基于上述条件，单位制时期医疗领域自选择机制才得以按照理论预期发挥作用，并在当时达成了合理有序的分流结果。

        二、市场化时期就医流程自由

        随着市场化改革的深入发展，政府和国有企业的财政能力逐渐难以维系庞大的医疗机构开支，无法继续覆盖广大患者的医疗费用。1985年，国务院转批了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题 的报告》，自此，医疗卫生领域开始脱离计划体制，进入了市场化和政府有限干预的新时期。为了确保合理利用医疗资源，后单位制时期延续了过去的分级方式，近几年各地区在医改试验中又为推进分级诊疗增补了诸多配套制度，如，强制基层首诊、降低基层医疗费用、建立大医院与基层机构的医联体等等。不过，尽管进行过多轮改革，目前大量的医疗资源却仍处于闲置或错配状态。

        当前的无序就医状况实际上是行动者类型复杂化后的结果：单位制解体后，患者获得了自由择医权，并取代了医生群体成为参与自选择过程的实际行动者。相较医务人员，患者群体内部情况更为复杂：

        ①在病情掌握程度（私人信息）方面，绝大多数患者没有接受过系统医学训练，且由于教育经历或既往病史不同，患者利用其他渠道获得并甄别医疗知识的能力也存在差异，也就是说，自选择行动者（或代理人）内部存在私人信息分布不一的状况。

        ②大众对医院治疗水平、各级医疗机构报销政策等制度信息的掌握也各不相同，更有甚者，部分患者对基于价格机制而设计的差异化诊疗费用的合同其实并不敏感。

        ③疾病重视程度（风险控制偏好）层面，随着居民对健康的重视程度持续上升，自选择行动者的风险控制水平整体有所提高，且风险厌恶程度较高的群体占总人口的比重也在持续增多。

        总而言之，当新制度条件下的患者获得就医“自由”后，认知和风险控制方面的分布差异会导致自选择行动者弥散至理论模型内的所有类型空间，从而偏离满足分离均衡的条件，最终造成分流政策困境。

        医生在分级诊疗制度中的作用变化同样值得关注。按照现行制度安排，医生在理论上仍然是“就医分流”过程的重要参与主体，似乎仍存在介入患者的就诊过程、使其就医路径合理化的可能，这也正是政策提倡“基层首诊、双向转诊”就医路径的原因。但现实情况并不乐观：一方面，医生群体失去了单位制时期的制度保障，无权强行介入患者的就医过程，进而无法确保患者在就医时首选基层医疗机构（即不能实现强制的基层首诊）；另一方面，当前医生的风险偏好属性已经发生了巨大变化。在医患关系紧张、伤医事件频发的大环境下，医生往往会因自身的风险规避偏好而放弃对患者病情及相应医疗方案作客观评估，进而迎合患者的不合理就医要求。

        当患者获得就医自由、而作为“守门人”的医生又未能尽职时，“就医分流”出现的问题更加显著。

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