我国现行的基本医疗保障制度将人群分为职工和居民两大类，这两类人群中均有灵活就业人员。早在2003年国家劳动保障部就出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[2003]10号)，政策规定与用人单位明确了劳动关系的灵活就业人员，参保按照城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)政策执行，由用人单位和个人共同缴纳参保费；其他灵活就业人员以个体身份参保，由个人缴纳参保费。在我国现行医疗保障制度下，职工医保是强制参保，居民医保可自愿参保，这意味着灵活就业人员在两种制度中存在选择不确定性。

        灵活就业人员参保基本医疗保险存在的问题：

        一、户籍条件限制

        户籍条件是限制灵活就业人员参保基本医疗保险的首要因素。因灵活就业人员流动性较强，大多为进城务工的农民工，户口在农村，工作在城镇，户籍限制了灵活就业人员选择参保职工医保和居民医保。一般就业单位会限制户籍在城镇的才能参保职工医保，户口在农村的灵活就业人员则无法参保。还有一种方式是由第三方公司代理参保业务，但这种方式下职工要同时承担原来的单位缴费和个人缴费，加重缴费负担，异地灵活就业人员一般不会采用。

        在职工医保之外，灵活就业人员只能选择参保居民医保。依据我国现行医疗保障制度规定，灵活就业人员一般只能选择参保户籍所在地的城乡居民基本医疗保险，这可能导致异地工作者医保报销困难，阻碍这部分人群参保。因此，严格的户籍条件限制了流动性较高的灵活就业人员参保，导致一定数量的灵活就业人员漏保。

        二、缴费负担过高

        相比职工和用人单位共同缴费的职工医保，以个人身份缴费并参保基本医疗保险的灵活就业人员，面临更重的缴费负担。例如，北京市的职工医保要求单位缴纳9%和个人缴纳2%，但灵活就业人员则要求按7%的比例缴纳基本医疗保险。大部分灵活就业人员收入来源不稳定，整体工资收入较低，无力支付医保费用，通常会选择规避参保职工医保。也有灵活就业者为了维持工作的灵活性，主动拒绝签订劳务合同,同样无法享受单位代缴医疗保险。

        在这种情况下，多数的灵活就业人员会选择参保保费负担较低的居民医保。第一，居民医保个人缴费额度一般要低于职工医保，且有国家财政补贴。《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中提到，2021年我国居民医保的个人缴费为320元/年，财政补贴580元/年。第二，居民医保的保障水平已经达到较高水平。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示2021年居民医保基金收支分别为9724.48亿元和9 296.37 亿元，相比2020年增长了6.7%和13.9%；享受待遇人次20.81亿，比上年增长了4.7%；医疗费用15107亿元，比上年增长7.3%，其中政策范围内住院费用基金比例69.3%。第三，居民医保参保率较高，接近半强制保险。城乡居民基本医疗保险合并前的新农合参保率高达99%，这是因为农村地区参保基本以家庭为单位，且地方参保措施，这就使得居民医保参保率较高，且参保接参保措施，这就使得居民医保参保率较高，且参保接近半强制。

        此外，还有部分地区规定必须参保了基本养老保险的居民才有资格参保基本医疗保险，这就意味着原本由用人单位缴纳的养老保险费用，也将由灵活就业人员自行承担，进一步加重了灵活就业者的缴费负担。

        三、政策执行缺陷

        首先，灵活就业人员参保政策的执行缺乏灵活性，许多地区参保政策规定居民必须按期缴纳保费，否则视为“断保”。但因灵活就业人员的工作性质和收人特点，无法保证按期缴纳,这意味着这部分人无法享受基本医疗保险。因此，许多灵活就业者可能直接选择不参保。

        其次，灵活就业者参保政策缺乏法律规范。我国现行《社会保险法》中缺乏关于灵活就业人员参保的法律依据和政策规定，目前依然按照2003年国家劳动保障部出台的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》执行，但该政策文件制定较早，多年来灵活就业人员遍布全国，各地区在执行基本医疗保险参保政策过程中总会有新的问题不断涌现，目前尚缺乏统一有效的解决办法,政策执行仍存在缺陷。

        最后，基本医疗保险政策关系转移接续困难。《中国流动人口发展报告2018》指出，随着中国经济进人新常态，人口流动趋于稳定，2017年全国流动人口规模相比2016年略有下降，为2.44亿人，占总人口的17.6%。灵活就业人员作为流动人口中占比较高的群体，高度需要实现医保关系转移接续。《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第5722号建议的答复》中提到，2021年我国职工医保和城乡居民医保已经基本实现了市地级统筹。但从现实来看，我国基本医疗保险统筹层次较低，仍有许多地区尚未做实市级统筹。许多地区为了避免麻烦和减少繁琐程序，一般只愿意转出医保关系，导致医保关系转人存在诸多障碍。进一步阻碍了灵活就业人员在流人地参保，可能会打击灵活就业人员参保积极性并选择放弃医保关系转移，造成漏保。

        灵活就业人员参保社会保险的对策：

        1.打破户籍条件限制

        基本医疗保险作为一.项基础性和普惠性的保障制度，其参保覆盖面应包括全体国民。目前，我国虽然出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，但各地政策并未统一，仍依据当地实际情况制定参保政策，许多地区为了控制当地财政支出，往往会阻碍外来灵活就业人员参保当地医保，户籍条件限制成为灵活就业人员面临的首要困境。建议打破参保地户籍限制，异地灵活就业者可以参保流人地的医疗保险。同时，各地区应落实灵活就业人员等流动人口的参保缴费政策，确保所有国民应保尽保。

        2.建立参保激励机制

        参保负担较重、缺乏法律制度保障是导致灵活就业人员参保激励机制不健全的原因，建议从以下三个方面建立健全参保激励机制。

        第一，适当降低医保缴费基数。现行我国医疗保险缴费基数计算一般以本人工资确定，受到统筹地区上年度在岗职工平均工资的影响，其中月工资总额低于平均工资60%的，也以当地.上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。灵活就业人员由于收人来源不稳定，工资水平整体较低,若低于当地平均工资水平，这种缴费基数无疑是更大的参保负担。因此，建议灵活就业人员的参保缴费基数参考个人工资水平或当地最低工资水平。

        第二，设置浮动制缴费比例。目前，我国基本医疗保险的缴费比例是固定不变的，且一旦发生断缴保费，则无法享受报销待遇，灵活就业人员在熟悉该项政策后可能直接选择不参保，导致断保的恶性循环。建议设置浮动的缴费比例，按照“多缴多得的原则，激励缴费时间久、缴费额度高的参保人，例如对连续缴费或高额缴费的灵活就业人员及用人单位予以缴费优惠，对中断缴费或缴费不积极的灵活就业人员及用人单位设置一定的惩罚机制。浮动制的缴费比例，有利于提高缴费公平性和连续性。

        第三，拓宽参保缴费渠道。一方面，在现有的线下基本医保经办机构基础上，积极拓宽医疗保障线上服务平台，打通数据壁垒，做到线上线下统一，方便灵活就业人员及时高效参保。另一方面，依托医疗保障线上服务平台的缴费方式也应增加，例如借助支付宝、微信、云支付等线上平台进行缴费。缴费渠道和支付方式的拓宽，有助于提高灵活就业人员参保缴费的积极性。

        3.完善医保转移接续

        医保关系的转移接续关系到灵活就业人员是否能顺利参保，而医保转移接续除了横向的异地转移，还包括纵向的个人职工医保和居民医保之间参保转移。具体来看横向的异地转移主要包括职工医保制度内转移接续和居民医保制度内转移接续，其中参保职工医保的灵活就业人员跨统筹地区就业时，于流出地已经中止参保，并按规定参加流入地的职工医保，考虑到职工医保时按月缴费，建议当月即可申请转移接续;参保居民医保的灵活就业人员因户籍或者常住地跨统筹区域流动，应按规定参加下一年度的流入地居民医保，考虑到居民医保是按年缴费，可于第二年申请转移接续，当年参保仍按流出地规定执行。

        关于纵向的职工医保和居民医保之间的参保转移，同样包括职工医保转向居民医保和居民医保转向职工医保两类。灵活就业人员在流出地参保职工医保的，跨统筹区域流动，在流入地按规定参加居民医保，建议可直接在当年申请办理医保转移接续；灵活就业人员在流出地参保居民医保，跨统筹地区流动到流入地参加职工医保的，同样建议当月直接办理医保转移接续，由用人单位和个人共同缴纳职工医保费用。医保转移接续的不断完善，能够有效保障跨统筹地区流动的灵活就业人员的基本医保权益，避免重复参保和重复享受待遇。

        4.推行异地就医结算

        异地就医直接结算，是指流动的灵活就业人员在参保地以外的地区就医，政策范围内的医疗费用可直接异地结算。异地就医结算主要依托线上医疗保障信息平台，国家医疗保障局于2020年5月正式在国家医疗保障信息平台上线跨省异地就医管理子系统，参保人员的政策范围内医疗费用均可通过该系统进行直接结算。因此，建议积极开发医疗保障信息平台“互联网+”功能，保证异地间医保信息沟通流畅、数据传输高效无误,尽可能简化和优化医保报销流程，规范化线上异地就医的材料审核和报销流程,节约灵活就业人员异地就医的报销时间。

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