慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD） 定义为各种原因引起的肾脏结构和功能障碍超过3 个月，并对健康和生存有不利影响。研究表明，患有慢性肾脏疾病的成人和儿童中营养不良的患病率较高。患有慢性肾脏疾病的儿童通常伴有生长发育不良，而营养不良被认为是导致儿童生长障碍的关键因素。除了生长障碍，营养不良也会增加儿童 和成人慢性肾脏疾病发病率和死亡率的风险。食欲下降、饮食摄入减少，透析患者营养素丢失，激素失衡，炎症，分解代谢增强等多种因素相互作用易使慢性肾脏疾病患者发生营养不良。

        慢性肾脏疾病患者的蛋白质能量消耗

        蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）本质上是指体蛋白量和能量储备的减少，在进展期慢性肾脏疾病患者和终末期慢性肾透析患者中很常见。蛋白质能量消耗与蛋白质能量营养不良的概念不同，蛋白质能量营养不良是单纯的因饮食摄入不足而导致的，可通过增加能量摄入而得到改善。蛋白质能量消耗的发病机制是复杂的和多方面的。前面提到的蛋白质能量消耗的病理生理机制中，慢性肾脏疾病患者食欲、激素水平、炎症状态和代谢功能这四个方面是相互影响，相互作用的。例如，胰岛素、胃饥饿素等激素水平的改变和白介素-6、 肿瘤坏死因子-α 等促炎因子均可引起慢性肾脏疾病。

        慢性肾脏疾病患者营养不良的病理生理机制

        一、慢性肾脏疾病患者的食欲调节

        厌食是慢性肾脏疾病患者中一个常见的临床表现，当肾功能退化时这一表现则更为明显。厌食导致营养素摄入减少所 以易使慢性肾脏疾病患者发生蛋白质能量消耗。这些患者中食欲抑制的机制与复杂的神经内分泌通路调节异常有关。神经内分泌通路中有刺激食欲的物质，如胃饥饿素、神经肽Y等。抑制食欲的物质，如瘦素、胰岛素、缩胆囊素等。慢性肾脏疾病患者中的胰岛素、瘦素水平升高，升高的胰岛素和瘦素对食欲产生抑制作用使营养素摄入减少，另一方面又刺激慢性肾脏疾病患者的能量消耗。白介素-6和肿瘤坏死因子-α也参与慢性肾脏疾病患者的食欲抑制。瘦素属于白介素-6家族中的一种，在慢性肾脏疾病患者中也起到了促发炎症反应的作用。

        胃饥饿素具有强有力的刺激食欲的能力，通常是对禁食做出反应而释放的。胃饥饿素有三种不同的形式，分别是酰基化胃饥饿素、非酰基化胃饥饿素和肥胖抑制素。只有酰基化胃饥饿素具有食欲刺激作用，而后两种因对抗酰基化胃饥饿素的作用而具有抑制食欲的作用。慢性肾脏疾病患儿味觉丧失的原因是乳头状突起和味觉受体细胞数量减少。味觉丧失也会使患者食欲下降，进而影响营养素摄入。

        二、慢性肾脏疾病患者的激素失衡

        肾脏在合成和调节人体激素水平中具有重要作用，当肾功能下降引肾脏在合成和调节人体激素水平中具有重要作用，当肾功能下降引起激素水平紊乱时，不仅会影响慢性肾脏疾病患者的食欲，也会进一步导致慢性肾脏疾病患者的生长障碍和肌肉消耗。生长障碍常见于慢性肾脏疾病患儿，研究发现这些患者中生长激素、胰岛素样生长因子-1和胰岛素样生长因子结合蛋白轴线具有显著改变。因在这些慢性肾脏疾病患者中，这些激素水平是正常的或是升高的，所以生长障碍的原因是由于组织对生长激素的抵抗而不是生长激素不足。

        慢性肾脏疾病患者中过多的水分和盐的丢失也会导致生长障碍，特别是那些先天肾功能不良的儿童。慢性肾脏疾病患者的早期即可出现胰岛素抵抗。使用正常血糖胰岛素钳夹技术已证实，在尿毒症患者中存在葡萄糖代谢减少和对胰岛素敏感性下降的情况。慢性肾脏疾病患者中胰岛素抵抗可增加病人蛋白质代谢和肌肉消耗。同时，研究显示胰岛素抵抗与慢性肾脏疾病患者的肾功能进展恶化有关。

        三、慢性肾脏疾病患者的炎症

        慢性炎症状态可以诱发厌食、降低蛋白质和卡路里的摄入、减少白蛋白的合成从而导致蛋白质能量消耗和低蛋白血症。促炎因子水平的升高与疾病死亡率的增加相关。成人和慢性肾脏疾病患儿的慢性炎症状态可导致住院率增加，对促红细胞生成素刺激剂的抵抗，血管内皮损伤，冠状动脉钙化，增加静息能量消耗和代谢并造成蛋白质能量消耗。慢性肾脏疾病患者肠道菌群的显著改变被认为是导致患者慢性炎症状态的一个重要因素。研究发现，终末期患者中肠道菌的数量和组成均有改变，而改变导致促炎因子尿毒症毒素的产生和堆积，包括硫酸吲哚酚，对甲酚硫酸盐、胺类、氨和三甲氨氮氧化物。慢性肾脏疾病患者肠道上皮屏障的损伤促进了机体对这些毒性物质的吸收。这些尿毒症毒素诱导炎症反应、内皮损伤、心血管疾病和蛋白质能量消耗。

        四、慢性肾脏疾病患者的代谢功能

        由于慢性肾脏疾病患者肾功能下降，经由肾脏清除的代谢副产物逐渐增加，使得代谢环境显著改变。慢性肾脏疾病患 者中普遍存在如代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、血脂异常和肾素血管紧张素醛固酮系统上调等代谢紊乱。

        对慢性肾脏疾病患者应如何干预

        慢性肾脏疾病患者营养不良的治疗需要多学科、多层面、个性化的治疗方法。几十年来，针对慢性肾脏疾病患者的低蛋白饮食已经被提出，其目 的是减缓终末期肾脏疾病（end-stage kidney disease，ESKD）的进展，延缓肾脏替代治疗的开始。

        1、限制蛋白饮食可减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，延缓病情进展。慢性肾脏疾病患儿中，蛋白质能量营养不良可引起生长发育障碍，所以儿童个体化的饮食安排需确保摄入足够的热量，蛋白质和微量元素，以促进生长发育。慢性肾脏疾病患者蛋白质能量消耗的原因是多方面的，但是这些因素大多和减少营养素的摄入相关。因此，重要的是确定增加营养摄入是否可以预防或改善蛋白质能量消耗。

        2、除了饮食调节，有研究指出长期体育锻炼和急性抗阻训练有益于慢性肾脏疾病患者食欲相关激素水平的调节，运动后人群与未运动人群相比肥胖抑制素水平下降，男性运动后人群胃饥饿素水平与未运动人群相比明显升高，所以通过运动也可一定程度上促进慢性肾脏疾病患者食欲，进而提高营养素摄取。

        3、补充营养素，口服营养补充剂或许有助于提高维持血液透析患者的生存率。

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