近年，采用分层抽样与系统抽样相结合的方法，对西部某省会城市及其毗邻地级市的政府举办基层医疗卫生机构进行抽样调查，抽样比例为10%，共收集32 家基层医疗卫生机构（包括 25 家乡镇卫生院和 7 家社区卫生服务中心）。研究目的是基层医疗服务价格政策对推进分级诊疗制度的影响。

        根据研究结果，到目前为止，基层医疗服务价格政策执行的过程中究竟存在什么问题？

        1、基层医疗卫生机构“价格项目”执行率偏低

        调查研究得知，从“价格规范”执行结果看，基层医疗卫生机构“价格规范”项目执行率偏低，尤其是临床诊疗类项目，执行率普遍不到 10%，综合医疗服务类和医技诊疗类项目执行率略高，但与市县级医院差距仍很大。基层医疗卫生机构执行“价格规范”的项目数量越多、频次越高，则医疗收入规模及其占比就越高。可见，价格政策对基层医疗服务提供的促进作用明显，特别是儿童、妇女、老年人等重点人群的基本医疗服务开展较好。

        2、适合基层使用的医疗服务项目数量有限且多为低价项目

        调查结果表明，基层医疗卫生机构“价格规范”执行 率较高的多为低价项目，如护理类项目。

        3、基层拆分或组合使用基本医疗服务价格规范现象普遍

        公立医疗卫生机构在执行“价格规范”时，普遍存在拆分、命名、编码与定价现象。调查显示，基层医疗卫生机构存在大量拆分医疗服务项目的行为，约占实际执行 “价格规范”项目数的一半，拆分的主要是医技诊疗项 目，尤其是检验类项目。同时，基层医疗卫生机构对基本医疗服务与公共卫生服务组合打包也比较明显，其服务对象主要是孕产妇、儿童、老年人等重点人群，主要项目有产后保健与康复、实验室检查项目（如肝功、肾功、血脂、性激素等）、慢病管理及中医养生保健等。此外，预防接种服务费、治疗费、化验费等项目存在笼统收费现象。

         4、低价管制策略对基层的利弊共存

        各级医院之间的价格水平差异具有统计学意义，乡镇卫生院与社区卫生服务中心的价格水平差异无统计学意义，表明区域内各级医疗机构之间的价格水平管制合理，有利于推动基层首诊与双向转诊制度。但是，基层的低价管制策略影响了基层医疗卫生机构的经济运行。调查发现，基层医疗卫生机构收入水平与价格水平无显著相关性，表明基层的低价管制对基层医疗卫生机构的收入影响是无效的，基层医疗卫生机构面临较大的运行风险和压力，需要更多的服务量才能达到盈亏平衡。

        5、基层医疗服务在医疗服务市场中的规模有限

        基层医疗服务规模极为有限，全国基层医 疗卫生机构的医疗收入仅占医疗卫生机构医疗总收入的8%左右。同时，基层医疗服务市场中高价项目和低价项目的经济贡献分化严重。调查显示，2019年基层医疗卫生机构50元以下服务项目收入占总收入的77.08%，19个服务项目收入贡献超过1%，12.55%的服务项目贡献了83.14%的收入，说明基层医疗服务存在帕累托现象。

        根据以上研究获知现存的基层医疗服务价格政策实施后的问题，提出的建议：

        一、推动基层医疗服务价格政策和支付机制作出重大调整

        价格管理部门要完善基层医疗服务项目定价依据， 加强基层医疗服务项目准入及收费管理。同时，将价格政策与卫生适宜技术相衔接，以基层首诊和连续性诊疗为价值导向，满足基层常见病、多发病的临床诊疗需求。 医保支付作为卫生资源配置的重要调节手段，能够影响患者的就医行为以及医生的行医行为，因此要深化医保支付方式改革，科学合理地确定基层报销的标准和范围，适当放松定额定量等指标的考核，进一步下调或取消起付线，使医保支付机制在分级诊疗中能够充分发挥导向作用。

        二、鼓励基层医疗卫生机构统筹提供基本医疗和公共卫生服务

        我国基层医疗卫生机构兼具提供基本医疗服务与公共卫生服务两大功能，虽然两者的筹资和支付方式存在差异，但本质是统一的，即保障居民健康，因此有必要统筹兼顾，实现基本医疗与公共卫生服务的整合。一是建立相互关联、相互制约的正向联动激励机制，使基本医疗服务绩效与公共卫生服务绩效挂钩，两者同升同降，而非此消彼长。二是建立对等的补偿机制，对提供基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，采取统一标准的筹资模式和支付机制，根据宏观政策及经济水平等因素进行动态调整。总之，充分整合基本医疗服务与公共卫生服务的功能定位，全方位保障百姓健康。

        三、建立健全医联体内部利益分配与风险共担机制

        医联体是实现医疗资源有效整合、下沉基层的重要途径，在医联体内部建立科学合理、互利共赢的利益分配机制和风险共担机制，有助于激发医联体牵头医院与基层医疗卫生机构的内在动力，从而推动基层首诊和双向转诊。探索以医疗价值为导向的利益分配方式，从价格、医保、财政投入等经济政策上鼓励上级医院下转患者，并给予基层医务人员业务指导。同时，从医疗服务质量与安全、成本消耗、资金结余等角度建立医联体内部收益与风险共担机制，使医疗服务价格政策发挥出应有的作用，推动基层医疗卫生机构提供高质量服务，从而促进分级诊疗。

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