基层医疗卫生机构“价格项目”执行率偏低，适合基层使用的医疗服务 项目数量有限且多为低价项目，基层低价管制策略对基层首诊和机构运行的利弊共存。

        基本医疗服务价格政策与分级诊疗制度关系：

        基本医疗服务价格政策是推进分级诊疗制度的重要经济政策。国家发展改革委等部门《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》（发改价格 〔2009〕2844 号）提出，要充分发挥价格杠杆调节作用， 通过合理制定不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格，逐步拉开价格差距，促进患者合理分流。此后，相关政策沿袭这一文件精神，尝试通过基本医疗服务价格政策促进基层首诊、分级诊疗制度的实施。

        近年来，《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称 “价格规范”）经过不断的修订完善，已成为公立医院和基层医疗卫生机构提供基本医疗服务以及收取费用的 规范性依据。然而，近年来基层医疗卫生机构执行基本医疗服务项目规模日渐萎缩，客观上反映了医疗服务价 格政策在推动分级诊疗制度上存在的弊端与不足。数据显示，全国基层医疗卫生机构门急诊人次占比逐年下降，2019 年乡镇卫生院和社区卫生服务中心的门急诊 人次占比分别为 13.47%和 7.93%，而公立医院门急诊人次占比为 39.07%。可见，基层医疗服务价格偏低、收费项目较少，不利于分级诊疗制度的推进。

        基本医疗服务价格政策执行的情况如何？存在着什么问题？

        1、基层医疗卫生机构“价格项目”执行率偏低

        调查显示，从“价格规范”执行结果看，基层医疗卫 生机构“价格规范”项目执行率偏低，尤其是临床诊疗类项目，执行率普遍不到10%，综合医疗服务类和医技诊疗类项目执行率略高，但与市县级医院差距仍很大。基层医疗卫生机构执行“价格规范”的项目数量越多、频次越高，则医疗收入规模及其占比就越高。价格政策对基层医疗服务提供的促进作用明显，特别是儿童、妇女、老年人等重点人群的基本医疗服务开展较好。

        2、适合基层使用的医疗服务项目数量有限且多为低价项目

        基层医疗卫生机构“价格规范”执行率较高的多为低价项目，如护理类项目。经济发达地区的基层医疗服务价格水平普遍高于经济欠发达地区。例如四川、广西的价格水平低于海南、上海，说明基层医疗服务价格水平与地区经济水平基本相适应。

        3、基层拆分或组合使用基本医疗服务价格规范现象普遍

        公立医疗卫生机构在执行“价格规范”时，普遍存在拆分、命名、编码与定价现象。调查显示，基层医疗卫生机构存在大量拆分医疗服务项目的行为，约占实际执行 “价格规范”项目数的一半，拆分的主要是医技诊疗项目，尤其是检验类项目。同时，基层医疗卫生机构对基本医疗服务与公共卫生服务组合打包也比较明显，其服务 对象主要是孕产妇、儿童、老年人等重点人群，主要项目有产后保健与康复、实验室检查项目（如肝功、肾功、血脂、性激素等）、慢病管理及中医养生保健等。此外，预防接种服务费、治疗费、化验费等项目存在笼统收费现象。

        4、低价管制策略对基层的利弊共存

        调查显示，各级医院之间的价格水平差异具有统计学意义，乡镇卫生院与社区卫生服务中心的价格水平差异无统计学意义，表明区域内各级医疗机构之间的价格水平管制合理，有利于推动基层首诊与双向转诊制度。 但是，基层的低价管制策略影响了基层医疗卫生机构的经济运行。调查发现，基层医疗卫生机构收入水平与价格水平无显著相关性，表明基层的低价管制对基层医疗卫生机构的收入影响是无效的，基层医疗卫生机构面临较大的运行风险和压力，需要更多的服务量才能达到盈亏平衡。

        5、基层医疗服务在医疗服务市场中的规模有限

        测算发现，基层医疗服务规模极为有限，全国基层医疗卫生机构的医疗收入仅占医疗卫生机构医疗总收入的8%左右。同时，基层医疗服务市场中高价项目和低价项目的经济贡献分化严重。调查显示，2019 年基层医疗卫 生机构50元以下服务项目收入占总收入的77.08%，19 个服务项目收入贡献超过1%，12.55%的服务项目贡献了83.14%的收入，说明基层医疗服务存在帕累托现象。

        结论：

       （1）现行基本医疗服务价格政策对推动基层首诊具有局限性

        首先，基层医疗服务项目整体执行率偏低，一方面体现为项目执行种类较少，另一方面表现为项目使用数量不多，说明患者基层首诊的意识尚未形成，从价格政策上引导患者基层首诊的政策预期尚未达到。其次，“价 格规范”未与适宜技术相衔接，缺乏对适宜技术内涵与定价的指导，没有从价格政策上引导适宜技术在基层的 应用推广。另外，基层医疗服务价格水平偏低且比价关系不合理，基层医务人员技术劳务价格与价值相背离， 极大地打击了基层医务人员的积极性。

        （2）现行补偿政策和医保支付制度难以保障基层医疗卫生机构运行

        一是补偿机制失效，影响基层医疗卫生机构的经济运行。主要体现在取消“以药补医”后增加的财政补贴难以弥补基层医疗卫生机构减少的收入，而作为补偿方式之一的“一般诊疗费”本身存在弊端[5]，难以实现政策预期。二是医保支付机制对推行分级诊疗极为乏力。研究发现，当前的医保支付制度未能增强患者的基层首诊意识，反而使大医院获得了相应的患者增量。同时，基层医疗卫生机构在 DRG 与 DIP 支付方式改革中严重缺位，而传统的按项目付费制度弊端诱使基层医疗卫生机构过度诊疗、过度收费以及推诿患者，影响了分级诊疗制度的实施。

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